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100學年學代登記日期至5/22 請填妥內容及照片回傳或22日交至面授辦公室請踴躍報名參選

國立空中大學  高雄 學習指導中心學生代表候選人登記書

姓名

 

性別

 

學號

 

生日

   年    月    日

通訊

地址

 

電話

公：

宅：

手機：

照片

請貼二吋照片一張，另浮貼一張（背面請註明姓名、學號）

檢附證明文件

★請依序裝訂於後：

一、學生證影本。（必備）

二、本學期選課卡影本或繳費證明影本。（必備）

在校經歷及服務主張

（本欄如不敷填寫，請自備A4規格資料黏附於後當作次頁）

    本人願登記參選國立空中大學       學習指導中心100學年度學生代表，並聲明上列所填資料及檢附文件均屬實，並符合參選規定。如有不實，願受校規議處，並取消參選資格，絕無異議。

　　　　　　　          登記人：　　　　　　　　　       （簽名）　　年　　月　　日

………………………………………………………………………………………………………….

※中心審核結果：

□    該生符合參選規定，准予登記為本中心學生代表候選人。

□    該生不符合參選規定，理由為：□非全修生  □本學期未選課 

                               □其他原因（請註明）                         

承辦人員

 

審核

 

中心主任

 

 

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