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100學年學代登記日期至5/22 請填妥內容及照片回傳或22日交至面授辦公室請踴躍報名參選
國立空中大學 高雄 學習指導中心學生代表候選人登記書
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姓名 |
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性別 |
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學號 |
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生日 |
年 月 日 |
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通訊 地址 |
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電話 |
公： 宅： 手機： |
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照片 |
請貼二吋照片一張，另浮貼一張（背面請註明姓名、學號） |
檢附證明文件 |
★請依序裝訂於後： 一、學生證影本。（必備） 二、本學期選課卡影本或繳費證明影本。（必備） |
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在校經歷及服務主張 |
（本欄如不敷填寫，請自備A4規格資料黏附於後當作次頁） |
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本人願登記參選國立空中大學 學習指導中心100學年度學生代表，並聲明上列所填資料及檢附文件均屬實，並符合參選規定。如有不實，願受校規議處，並取消參選資格，絕無異議。
登記人： （簽名） 年 月 日
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※中心審核結果： □ 該生符合參選規定，准予登記為本中心學生代表候選人。 □ 該生不符合參選規定，理由為：□非全修生 □本學期未選課 □其他原因（請註明） |
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承辦人員 |
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審核 |
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中心主任 |
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